Síndrome de Apnea Hipoapnea

 

Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño en adultos

La presencia de un ronquido intenso y entrecortado es frecuentemente motivo de comentario jocoso o mofa entre los familiares, amigos o conocidos del roncador. De la misma forma, la persona que tiene somnolencia o se duerme durante el día, puede ser acusada de “falta de interés” por lo que le rodea, despistado o incluso de vago. Normalmente, los afectados deben defenderse alegando que “estoy muy cansado”, que “trabajo demasiado” o que ” paso una temporada de excesivo stress”. Nada de esto es cierto.

Lo único que sucede es que estas personas con ronquido intenso seguido de paradas respiratorias durante el sueño y somnolencia diurna padecen un SINDROME DE APNEA HIPOAPNEA DEL SUEÑO.

Muchas de estas personas tienen problemas sociales debidos a esta enfermedad. En su trabajo rinden poco, pierden memoria, les es mas difícil concentrarse, padecen sueño en las reuniones o se duermen conduciendo. En sus casas, se duermen en el sofá antes de comer o cenar, tienen una escasa atención por lo que les rodea y hay un evidente descenso del interés sexual.

Ya en 1837 el novelista Charles Dickens describía en sus obra a una persona obesa, roncadora y con una gran somnolencia durante el día. Sin ni tan siquiera imaginarlo estaba relatando una grave enfermedad que afecta a un 5 % de la población. En la actualidad se conoce perfectamente esta enfermedad que se caracteriza por tres síntomas: Ronquido muy intenso, Apneas que interrumpen el ronquido, y Sueño muy evidente durante el día. Anteriormente se creía que esta enfermedad solo la podían presentar las personas muy obsesas pero en la actualidad se ha demostrado su presencia en personas sin sobrepeso o incluso delgadas.

APNEA es una palabra que significa “ausencia de respiración”. Médicamente se emplea para definir la falta de entrada o salida de aire de los pulmones durante 10 o mas segundos.

La presencia de ceses en la respiración da como consecuencia la falta de oxigeno -O2- en el organismo y el aumento de dioxido de carbono -CO2- en la sangre con las consiguientes posibilidades de afectación posterior de la circulación, cerebro y corazón.

El Síndrome de Apnea del Sueño es una alteración en la cual las personas cesan de respirar durante el sueño. Estos paros pueden ser totales -apneas- o parciales -hipoapneas- , y para considerarse patológicos deben tener una duración igual o superior a 10 segundos y presentarse con una frecuencia de al menos 5 veces por hora de sueño. El numero de apneas/hipoapneas  por hora se denomina índice de alteración respiratoria nocturna y es el predictor de la gravedad del proceso. Los episodios apnéicos van seguidos frecuentemente por un despertar (arousal).

No se conoce exactamente el proceso por el cual se produce la  excesiva perdida de tono de los músculos del cuello y de la faringe pero todos los investigadores  están de acuerdo en que se trata de una disfunción neurológica en el control motor de esta musculatura pero el mecanismo exacto por el cual se produce es aun desconocido.

Hay una clara predisposición genética ya que en todos los pacientes con un Síndrome de Apnea del Sueño existen familiares roncadores importantes.

 

Factores agravantes

Existen una serie de circunstancias  que aumentan la intensidad del Síndrome.

Cualquier dificultad que encuentre el aire en su paso por las vías respiratorias altas aumentara los síntomas. Así pues la presencia de una desviación de tabique, pólipos, úvula grande, paladar blando o grasa en el músculo, incrementaran la cantidad e intensidad de los síntomas clínicos.

El exceso de peso, sobretodo en las personas que no han sido obesos de niños, se manifiesta en la musculatura abdominal y en la musculatura del cuello. Por esto, al ganar unos kilos, la grasa se coloca sobretodo en nuestra faringe y aumenta la dificultad del paso del aire. La obesidad importante incluso puede llegar a ser la causa de la enfermedad.

 

Alteraciones craneofaciales o esqueléticas

La forma de la cara, sobretodo las dimensiones del maxilar inferior y la longitud del cuello son situaciones que influyen en el proceso. Una mandíbula inferior retraída o un cuello grueso y corto serán casi con toda seguridad causa de un Síndrome de Apnea del Sueño. Enfermedades como el Síndrome de Pierre-Robin, Arnold-Chiari o Cifoescoliosis pueden cursar con un Síndrome de Apnea del Sueño.

 

Alteraciones neurológicas y/o musculares

Existen algunas raras enfermedades que dan lugar a un deficiente control motor o falta de tono muscular en las estructuras del cuello. Son la Siringomielia, la Miastenia Gravis la Distrofia Muscular y algunas Miopatias. Es frecuente que los pacientes que presentan estas enfermedades también tengan un Síndrome de Apnea del Sueño.

 

Alteraciones metabólicas

Se han descrito casos de Síndrome de Apnea del Sueño en pacientes que sufren Hipertiroidismo, Acromegalia, Amiloidosis, o Síndrome de Prader Willy.

 

Sustancias relajantes

También son factores agravantes de la enfermedad todas las sustancias que podamos consumir y tengan un cierto poder relajante. El alcohol es una de ellas ya que produce un cierto grado de relajación muscular. Por esto los roncadores habituales roncan mas fuerte después de una comida copiosa donde han ingerido alcohol. De la misma forma todas las medicaciones que producen relajación muscular, sobretodo ansiolíticos o hipnóticos, darán lugar a un aumento de las apneas.

Esta alteración tiene una cierta predisposición familiar siendo mas frecuente en varones y en aquellas personas cuyos antecesores eran roncadores importantes. Este síndrome – conjunto de síntomas – solo aparece cuando estamos durmiendo y hasta hace muy poco tiempo, no había recibido la atención médica y social que requiere su alta frecuencia ya que afecta entre un 4 a un 6% de la población general. Los pacientes diagnosticados de esta enfermedad, representan el 22 % de las personas que acuden a visitarse en las Unidades de Alteraciones del Sueño.

El cese repetido de la respiración provoca numerosos síntomas. La hipotonía de la orofaringe es la responsable de la dificultad para el intercambio aéreo, dando lugar a un ronquido ruidoso y entrecortado, que puede variar en intensidad según la posición en que se esté durmiendo. La presencia de apneas da lugar a una caída de la saturación de oxihemoglobina (cantidad de oxigeno en la sangre), que puede acompañarse de alteraciones del ritmo cardíaco -bradicardia/taquicardia- y posterior sobrecarga del corazón con la consiguiente hipertensión pulmonar.

Al final de cada apnea, la falta de oxigeno da lugar a una respuesta de despertar (Arousal) que permite superar el episodio. Estos despertares provocan la dificultad de profundización en el sueño, con lo que el paciente solo puede dormir de forma superficial, normalmente en fase 1 y 2, con la consiguiente secuela de somnolencia durante el día

Esta necesidad de dormir durante el día varía en intensidad, y esta íntimamente ligada al número de apneas. Puede llegar a ser muy incapacitante, aunque al principio el paciente la justifique por excesivo trabajo o stress. Suele presentarse inmediatamente después de levantarse y debe valorarse en ausencia de estímulos diurnos que le mantengan alerta.

Las personas con esta enfermedad suelen referir un sueño inquieto, por los despertares, con múltiples fraccionamientos – que ellos asocian a la necesidad de ir al “baño”-, disfagia (sequedad de boca), sudoración profusa, somniloquia (hablan mientras roncan) y sensación de cansancio o sueño poco reparador.

Muchas de las muertes nocturnas inexplicadas tienen lugar durante una de estas apneas. La alteración gasométrica -hipoxia/hipercapnia (falta de oxigeno/exceso de anhídrido carbónico)- también es la responsable de cefaleas matutinas, alteraciones neuropsicológicas como descenso de la concentración, memoria y libido, y tiene un rol importante en la génesis de la hipertensión diastólica (aumento de la presión mínima) observada en estos pacientes.

 

Diagnóstico

El diagnostico de sospecha se realiza por la clínica y la confirmación por la polisomnografía (estudio de sueño nocturno de 8 horas de duración).   La única forma de demostrar la existencia de dicha alteración es estudiando al paciente durante una noche de su sueño practicándole una Polisomnografía.

Para ello, debe acudir a una Unidad de Alteraciones del Sueño donde se observa su comportamiento durante la noche, tipo de respirar, intensidad del ronquido, numero de paradas respiratorias (índice de apnea/hipoapnea), alteraciones del ritmo cardíaco, profundidad del sueño, numero de despertares y grado de hipoxia. Solo así es posible determinar el grado de importancia de la enfermedad y evidenciar todas las alteraciones del organismo que tienen lugar durante el sueño y la vigilia.

Hoy día tenemos la opción de realizar esta prueba en el domicilio del paciente, es decir, el paciente acude a la Unidad a que se le realice el montaje de electrodos y con ellos duerme en su casa. Al día siguiente se estudia la noche del paciente que ha quedado registrada en el polisomnógrafo.

Para completar el diagnóstico debemos someter al paciente a una revisión Otorrinolaringológica para conocer el estado de sus vías respiratorias.

 

Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño en niños

Hasta no hace muchos años, el que los niños roncaran y dejaran de respirar durante breves segundos, era una situación poco valorada por el Pediatra y mucho menos por los padres, pero hoy en día no hay ningún medico especialista en niños que no de la importancia precisa a este tipo de fenómeno.

Los niños que roncan de forma intensa e irregular y hacen apneas de al menos 10 segundos de duración que se acompañan de una discreta perdida de oxigeno en sangre, sufren una importante enfermedad denominada Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). Suele aparecer entre el año y 6 años de vida, coincidiendo con la época de mayor crecimiento de tejido adenoideo y amigdalar. Entre el 2 y 3% de la población infantil sufre de SAOS en mayor o menor intensidad, afectando tanto a niños como a niñas.

Se caracteriza por la presencia de varios síntomas que se presentar en forma de mayor o menor intensidad según la gravedad del cuadro.

 

Ronquido

El ronquido, que es el ruido que hace el aire al entrar y salir de las vías respiratorias, es irregular y muy intenso, llamando claramente la atención de los padres ya que se oye desde fuera de la habitación. Se presenta en cualquier postura y los niños adoptan posiciones extrañas para mejorar la respiración durante el sueño como una hiperextensión del cuello o posición de gateo con la cabeza recostada en la almohada. Se acompaña de tiraje intercostal y retracción subesternal (hundimiento de costillas como reflejo de la fuerza que hacen los músculos intercostales ayudando a respirar al niño). Los niños respiran por la boca y dan una sensación externa de “mal respirar”. Los padres suelen consultar por esta circunstancia pero lo hacen, normalmente, mucho tiempo después de que este síntoma haya empezado.

 

Apneas

Son interrupciones de la respiración debidos a obstrucciones parciales o completos de las vías respiratorias altas que ocurren solo durante el sueño. Se asocian a hipoxemia (descenso de oxigeno en la sangre) e hipercapnia (aumento de anhídrido carbónico). Pueden existir también pequeños ceses en la respiración inferiores a 10 segundos y que denominamos pausas que tambien pueden condicionar falta de oxigeno.