Patologías del Ritmo Circadiano

El ciclo diario de vigilia-sueño permite organizar nuestra conducta en el tiempo y sincronizar internamente la regulación de muchos procesos biológicos como pueden ser el ritmo de la temperatura corporal, el ritmo del Cortisol, el ritmo de la excreción de la hormona de crecimiento, etc.  El oscilador endógeno que se considera que mayor implicación tiene en la regulación de los ritmos de sueño-vigilia es el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

Hay una relación estrecha entre el correcto funcionamiento del sistema circadiano  y el estado de salud de los individuos. Alteraciones de las estructuras del sistema circadiano comportan alteraciones en la manifestación de los ritmos.  También se pueden presentar alteraciones por perdida de la capacidad de sincronización del sistema, por ejemplo en personas ciegas que no pueden sincronizar a 24 horas. Paralelamente, alteraciones externas de los ritmos pueden producir trastornos en los individuos, como en el caso del Jet-Lag o cambios de turnos de trabajo. Igualmente se han descrito trastornos que cursan con alteraciones de  los ritmos, como es el caso de algún  tipo de depresión.

La principal característica de los trastornos por causas circadianas es una alineación errónea entre el patrón de sueño del sujeto y el deseable a la normativa convenida socialmente. En la mayoría de estos trastornos el problema subyacente es que el sujeto no puede dormir cuando el sueño es deseado y como resultado se producen episodios de sueño a horas inadecuadas o bien la vigilia aparece en momentos no deseados. Los sujetos pueden quejarse indiferentemente de insomnio o excesiva somnolencia.

 

Síndrome de Fase Retrasada de Sueño

Alteración que se caracteriza por retardo del episodio mayor de sueño en relación al horario normal, resultando síntomas de insomnio que se expresan en forma de dificultad para iniciar el sueño o dificultades para despertarse a la hora deseada . Una vez iniciado el sueño el sujeto no presenta dificultades para mantenerlo.

Las características de su alteración consisten en dificulta­des para iniciar el sueño antes de las 2-3 de la madrugada (normalmente suelen hacerlo entre las 2 y las 6 horas), y les es muy costoso levantarse antes de las 12-13 del mediodía. Suelen ser individuos que se les mal califica como noctámbulos o vagos y generalmen­te son mal considerados dentro de la sociedad. Suelen tener somnolencia principalmente durante la mañana.

Presentan un patrón de sueño estable de 24 horas caracteriza­do por un retraso respecto al horario local en los fines de semana y vacaciones. Generalmente son individuos que se sienten más activados en la segunda parte del día (tarde-noche), asociándolo a un mayor bienestar.

 

Síndrome de la fase avanzada de sueño

Se da la sintomatología inversa al Síndrome de la fase atrasada del sueño. En este el ritmo circadiano vigilia-sueño se acorta. Aparece la somnolencia muy pronto en la noche y el despertar pronto en la mañana. El paciente duerme el número de horas necesarias pero lo hace en una franja horaria desplazada que empieza hacia las nueve de la noche.

 

Jet Lag

El JET LAG consiste en diversos grados de dificultad en iniciar o mantener el sueño, somnolencia excesiva o decrementos en la alerta y rendimiento diurno con síntomas somáticos gene­ralmente muy relacionados con la función intestinal (dia­rreas, estreñi­miento, espasmos intestinales, etc.). Aparecen con normalidad al viajar en avión atravesando diversas zonas horarias rápi­damente.

Existen distintos factores que hacen modificar la inten­sidad de este Síndrome. En primer lugar, depende del nú­mero de husos horarios atrave­sados; cuantos más husos atra­vesemos, más importan­te será la sinto­matología. Sólo obse­rvamos síntomas a partir de haber atravesado tres husos horarios.

La dirección en que viaja­mos, también tiene influencia en la inten­sidad del Síndrome: es ­peor viajar hacia el Este ya que nuestro ritmo circadiano debe entonces hacerse más cor­to incrementando la dificultad de adaptación.., que viajar al oeste ya que en esta dirección lo que hacemos es alargar el día y nuestra tendencia en condiciones normales es hacer ciclos de un poco más de 24 horas.

Influye también el horario de salida y de llegada. En último lugar, sometida a las diferen­cias individuales, se halla la susceptibilidad personal. Al­gunos sujetos presentan gran labilidad  a los cambios de husos horarios con presencia de abundante sintomatología cuando realizan un viaje transoceánico. Para una mejor y rápida adaptación el viajero deberá acoplarse lo antes posible a la rutina local, incluyendo horarios de comida , de acostarse etc, de esta manera ayudaremos al reloj biológico  interno a ponerlo en hora.

Los ancianos, cuando realizan un viaje transoceánico, tienen una mayor dificultad de adaptación a los nuevos horarios, mientras que los sujetos jovenes se adaptan con gran rapidez. Normalmente los problemas de vigilia-sueño desaparecen des­pués de 2 ó 3 días de la lle­gada, pero las alteraciones fi­siológicas (como los trastornos gastrointes­tinales) pueden durar hasta 8 días.

La velocidad de ajuste de fase por día aproximada de sistema circadiano es de 60 minutos cuando viajamos hacia el Oeste y de 90 minutos cuando viaja­mos hacia el Este. Si reali­zamos un viaje de Barcelona a Los Angeles, existiendo un cambio horario de aproximada­mente 9 horas, tardaríamos unos 9 días en adaptarnos mie­ntras que si realizamos el viaje a la inversa, tardaríamos unos 12-13 días.

Estos síntomas se tienen que diferenciar de aquellos provocados por las propias condiciones de viajar en avión (la mayoría producidos por la altitud). Estos síntomas podían ser: sequedad de boca, prurito en los ojos, irritación nasal, rampas, dolores de cabeza, ansiedad, mareos intermitentes y distensión abdominal.

En los estudios de sueño realizados en pacientes con Jet Lag se ha observado la existencia de un aumento del número de despertares y sobre todo durante los 2-3 primeros días hay un aumento de fase 1, es decir sueño superfi­cial. La duración total del sueño se ve reducida en un 10% y además normalmente en la segunda mitad de la noche el sueño se ve más alterado.

 

El trabajo nocturno o en correturnos

Es muy  frecuente encontrar  la aparición de síntomas de insomnio, incapacidad para mantener la duración total del sueño (lo más corriente), o somnolencia excesiva, que se producen transitoria­mente  en todas aquellas personas que por motivos laborales tienen, o bien  que trabajar de noche o cambiar  constantemente sus  horarios de trabajo, es decir,  una semana trabajan de mañana, otra de tarde y otra de noche y así sucesivamente, este desorden de horarios provoca grandes trastornos, así como comentábamos anteriormente la importancia de seguir unas rutinas para poder tener una buena calidad de sueño, estas personas les es imposible la mayoría de veces llevar a cabo unos horarios regulares.

La reducción del sueño oscila entre 1 y 4 horas normalmente, afectando principalmente a la segunda mitad del sueño. Se produce un incremento en la presencia de siestas aunque pocos sujetos tienen tiempo de adaptarse a los nuevos horarios (ya que suelen cambiar a un nuevo horario diurno en breve período de tiempo). Durante los fines de semana o las vacaciones estos individuos acostumbran a retomar su horario normal.

De forma subjetiva perciben el sueño como insuficiente y no reparador, siendo la excesiva somnolencia durante el día, el signo más frecuente cuando el turno de trabajo es nocturno. Existe otra característica asociada a este trastorno consistente en la reducción sustancial de la alerta durante su vigilia. Esto incorpora consecuencias fundamentalmente respecto a su seguridad en el trabajo así, como en el ámbito de la pareja donde pueden presentarse dificultades de relación.Se ha de tener en cuenta los factores individuales y los factores relacionados con el sistema de trabajo,  la habilidad por tolerar los turnos ha de tener en cuenta los tres factores que interaccionen  y que provoquen la intolerancia y las quejas de los trabajadores:

Existen cuatro factores que condicionan esta situación:

– Factor Individual.
– Sistema de trabajo
– Factor circadiano.
– Factores de sueño

Factor Individual:

No todo el mundo es igual de sensible, las personas que pueden presentar más problemas para adaptarse a los turnos de trabajo son: mayores de 50 años, personas con cargas domesticas, historia de alteraciones del sueño, historia de problemas gástricos, historia de abuso de alcohol, cafeína o hipnóticos, historia de problemas cardiacos, diabéticos o epilépticos.

Sistema de trabajo:

Hay turnos de trabajo que son probablemente la causa de muchos de los problemas que existen  en el shift-work. Se ha de estudiar bien cual es el mejor turno según las necesidades de la empresa y teniendo en cuenta lo que pude suponer para los trabajadores.

Factor Circadiano:

Es muy importante pero no determinante. Los problemas en el reajuste circadiano son:

– El sueño es interrumpido y estará en deprivación parcial de sueño.

– El momento de estar despierto coincide con la bajada de temperatura.

– Los componentes del sistema estarán en desarmonía.

Factores del sueño:

Se han de considerar factores internos  y externos, ya que se intenta dormir en un momento en que el cuerpo espera estar despierto y en un momento en que las demás casas acostumbra a haber movimiento y ruidos.

Entre el 60%-70% de los trabajadores a turnos se quejan de problemas de sueño. Los trabajadores de noche duermen de 5 a 7 horas menos por semana, reduciendo la fase 2 y REM.  Presentan un estado crónico de privación de sueño,  por la gran influencia del sistema circadiano en el sueño, afectando al estado de ánimo y rendimiento de los trabajadores. Aunque pudiesen dormir en condiciones de aislamiento sin ruidos… la calidad del sueño diurna es muy baja. Dormir durante el día disminuye el tiempo total de sueño y aumenta los  despertares.  El sueño diurno esta menos protegido y más interrumpido (llamadas telefónicas o visitas)

 

Patron irregular ciclo sueño-vigilia

Consiste en la desorganización temporal y comportamiento irregular del ciclo sueño-vigilia. Normalmente el número de horas dormidas durante un periodo de 24 horas, suele ser el normal para la edad, (7-8 horas) pero el momento en que se inicia el sueño es totalmente anárquico. No duermen nunca en el mismo periodo de tiempo. Existe una total ausencia de patrón ultradiano o circadiano en el inicio del sueño.

La queja mas generalizada consiste en dificultad para iniciar o mantener el sueño durante el periodo nocturno y necesidad de hacer frecuentes siestas durante el día. El sueño suele aparecer en tres o cuatro bloques de 2-3 horas de duración en el periodo de 24 horas, con marcada variabilidad en el momento de dormir o despertarse, si comparamos entre distintos días.

Esta alteración es poco frecuente en pacientes sanos, pero se observa muy a menudo en personas con retraso mental congénito, disfunción degenerativa cerebral, y demencias. Suele ser crónico y no se conoce un tratamiento efectivo. Los hipnóticos son de escasa utilidad.

 

Ausencia del ciclo vigilia-sueño

Consiste en un patrón de retraso diario de 1-2 horas en el ciclo de vigilia-sueño, es decir que los pacientes que lo sufren tienen días de 25-26 horas, con lo cual la tendencia es de ir a dormir una hora mas tarde cada día y levantarse una o dos horas mas tarde.

La alteración es de tipo crónico y se asemeja al patrón de sueño que observamos en las personas aisladas en cuevas o laboratorios sin la presencia de sincronizadores externos (ausencia de información sobre la hora y día). Estas personas aisladas tienden a tener un ritmo de vigilia-sueño de una duración superior a las 25-26 horas.

Los pacientes tienen sus periodos de vigilia-sueño en forma independiente a los estímulos ambientales y sociales a que están sometidos (luz y oscuridad) es decir, inician el sueño independientemente de si es de día o es de noche.

Como que su ciclo es de 25-26 horas, cada 3-4 semanas coinciden con el periodo nocturno de sueño convencional. Cuando esto es así no se producen quejas de insomnio o excesiva somnolencia, pero a medida que avanza “su ciclo” entran en conflicto con el mundo social y sus rutinas.

Este tipo de patología debe ser sospechada en todos aquellas personas invidentes que presenten dificultades de inicio o mantenimiento del sueño ya que no disponen del sincronizador externos más importante, como es la luz.

 

Recomendaciones generales

La clave de las recomendaciones y estrategias para mejorar los problemas de las alteraciones circadianas es hacer del sueño prioridad.  Las vías más útiles  dependen del individuo y de  sus circunstancias: optimización del entorno dónde se duerme, evitar sustancias tales como cafeína y alcohol antes de dormir, cambios en los horarios de trabajo, estrategias de sueño y siestas, estimulación mediante luz en el momento apropiado, medicación adecuada, actividad física o dieta y el proceder del paciente son los comportamientos señalados para  neutralizar la  desincronización circadiana, trastornos del sueño y sociales.