Insomnio

En la actualidad, el insomnio es uno de los problemas médicos más extendidos, los últimos estudios realizados en diferentes paises revelan que un 40% de la población manifiesta padecer insomnio durante más de un año. Otra características importante es la comorbilidad del insomnio con otras patologías médicas y psiquiátricas, eso hace que . muchos de esos pacientes no estén tratados de forma adecuada.
Es más frecuente encontrar trastornos del sueño en mujeres a partir de los 40 años. En la población de jóvenes adultos se observan dificultades para iniciar su sueño, y los mayores de 45 años tienen más dificultad para mantener un sueño continuado, es decir sufren despertares nocturnos frecuentes. Las personas que presentan un grado de ansiedad importante o tendencia a decaimiento o depresión tienen como característica común el padecer insomnio. Es frecuente por otra parte que nos encontremos con una serie de factores asociados que pueden incrementar el insomnio, como puede ser la edad (el insomnio aumenta con la edad), el género (más común en mujeres ),un estatus socioeconómico bajo, un nivel cultural pobre, la presencia de una enfermedad crónica, episodios de estrés recientes o abusar en el consumo de bebidas alcohólicas.
Para poder tratar el insomnio, lo primero que debemos saber es el tipo de insomnio, y cual es la causa que lo provoca, o sea, el insomnio no es más que un síntoma y para realizar un tratamiento correcto es necesario tratar la causa. Normalmente podemos utilizar un tratamiento sintomático pero siempre será más aconsejable realizar un tratamiento etiológico.
Lo primero que debemos realizar para poder hacer un buen diagnóstico y dar el tratamiento mas adecuado es una buena historia clínica que comprenderá los siguientes apartados: síntomas específicos de su sueño, tipo de inicio, duración, Progresión, frecuencia, factores que agravan o mejoran la sintomatología, síntomas durante el día, respuesta del paciente frente al problema, tratamientos utilizados anteriormente, hábitos y rutinas relacionadas con su sueño, consumo de fármacos, antecedentes personales médicos y psiquiátricos y antecedentes familiares.
Completaremos el estudio mediante un diario del sueño realizado por el propio paciente en su casa, consistente en anotar durante 15 días consecutivos el número de horas que ha dormido, el tiempo que ha tardado en dormirse y el número de despertares nocturnos si los hay.
También podemos usar métodos de exploración psicológica y completaremos el estudio mediante una exploración física y analítica.

 

Clasificación de la AASM1

1American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 2nd. Ed. Westchester, IL. American Academy of Sleep Medicine, 2005.

Criterios generales para diagnosticar insomnio

A. Queja de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantenerlo, despertar demasiado temprano o tener un sueño crónicamente no reparador o de pobre calidad. En niños, la dificultad del sueño es reportada por el cuidador, a menudo puede consistir en resistencia o incapacidad para dormir solo.

B. Las dificultades anteriores ocurren a pesar de la existencia de oportunidad para dormir y en circunstancias adecuadas para el sueño.

C. El paciente reporta por lo menos uno de los siguientes problemas diurnos relacionados a la dificultad para dormir.

1. Fatiga o malestar diurno
2. Problemas de atención, concentración o memoria
3. Disfunción social, laboral o bajo desempeño en la escuela
4. Alteración humoral o irritabilidad
5. Somnolencia diurna
6. Reducción de la motivación, energía o iniciativa
7. Propensión a errores, accidentes en el trabajo o mientras conduce automóvil
8. Tensión, cefalea o síntomas gastrointestinales en respuesta a la pérdida de sueño
9. Preocupación relacionada al sueño
Todos los desórdenes descritos en la siguiente sección implican la dificultad del sueño que incluye estos criterios.

Según la última clasificación internacional de trastornos del sueño DE LA Asociación Americana (2005), el insomnio se divide en diferentes subtipos:

– Insomnio por desajuste, temporalmente está asociado a un estresor identificable que inició la problemática de sueño. La duración debe como mínimo de 3 meses. Suele tener buen pronóstico, cuando el estresor desaparece suele mejorar el sueño. Indicaciones clínicas: El disturbio del sueño se asocia temporalmente con un estresor identificable que es psicológico, psicosocial, interpersonal, ambiental o físico.

Insomnio psicofisiológico, el sujeto padece ansiedad sobre el sueño, con ansiedad anticipatoria a la hora de acostarse con una hipervigilancia (mente llena de ideas) en ese momento, acompañado de múltiples despertares. Con el tiempo aparecen asociaciones aprendidas que evitan el sueño. Debe durar como mínimo un mes. Indicaciones clínicas: suelen dormir mejor en un sitio diferente al habitual, o pueden quedarse dormidos fácilmente en otro lugar que no es la cama cuando no intentan dormirse.
Generalmente, la alteración empieza con algún motivo que precipita este trastorno, pero lo curioso es que, una vez desaparecido el problema que lo ha provocado, el insomnio persiste. Se produce una asociación con el dormitorio, la cama y las rutinas previas al dormir unida a una sensación de querer y no poder dormir , lo que provoca un gran malestar.
La ansiedad se describe como una alteración emocional, caracterizada por tensión psíquica y factores físicos del tipo de tensión motora (temblor, dificultad o incapacidad para relajarse, inquietud, hiperactividad) y/o sudoración, palpitaciones, síntomas gastrointestinales y mareo.
Produce un estado displacentero de miedo o aprensión desproporcionado ante una situación cotidiana. Las personas que la presentan sienten distraibilidad, pérdida de concentración y dificultad para conciliar el sueño. No pueden estar quietos, siempre están pensando en algo o preparando situaciones que vendrán. Son muy exigentes consigo mismas y, en consecuencia con los demás.
Los pacientes con esta patología muestran grandes dificultades para iniciar el sueño, con frecuentes despertares nocturnos, aprehensión al momento de acostarse, aversión a la cama por asociación negativa de estímulos. Y como consecuencia, sensación de malestar general, cabeza espesa y tensión al día siguiente, aunque normalmente no sientan sensación de somnolencia diurna. Reaccionan frente al estrés somatizando la ansiedad con agita¬ción, aumento de la tensión muscular, con dolores erráticos, aumento de la vasoconstricción etc. Aparecen también asociaciones negativas con el sueño, como por ejemplo, el hecho de relacionar la cama con una situación desagradable , motivado por el recuerdo de la dificultad de iniciar el sueño, o de las horas pasadas “en blanco”. Esto da lugar a preocupaciones excesivas relacionadas con el sueño lo que produce acumulo de mayor tensión y cierra un círculo: cuanto más intentan tener un sueño correcto, más dificultades aparecen relacionadas con él, o, lo que es lo mismo, cuanto más quieren dormir, menos lo consiguen. Es frecuente en estos pacientes que la fuerte voluntad el interés para dormirse sólo se manifieste en situaciones no habituales, como puede ser ver la televisión, los viajes en automóvil, o la lectura, y en cambio, cuando se acuestan empiezan a dar vueltas y más vueltas en lecho, sin conseguir la suficiente relajación para iniciar el sueño.
El consumo crónico de hipnóticos suele ser la solución habitual, compulsivo y poco efectivo en estos pacientes. La sintomatología entonces, puede durar años, y empeorar de forma progresiva si no se rompe el círculo de condicionamientos y somatizaciones. El tratamiento del insomnio Psicofisiológico debe estar dirigido a la eliminación de la causa que produce el trastorno, y a provocar una mejoría sintomática. Normalmente, se utilizan recursos no farmacológicos, combinados con hipnóti¬cos y/o ansiolíticos. Es primordial que exista una estrecha relación entre el paciente y el médico, para evitar la sobrevaloración de la sintomatología y la desmoralización u obsesión sobre su insomnio. Las medidas no farmacológicas incluyen la información y educación del paciente, y de la persona que comparte su sueño, sobre las medidas higiénicas del sueño y la forma de combatir el estrés.

– Insomnio paradójico, se refiere a una inadecuada percepción sobre su sueño. Suelen quejarse de no dormir nada o muy poco y su queja no corresponde al nivel de bienestar durante el día. Suelen describirlo peor de lo que realmente se observa en datos objetivos. Debe durar como mínimo un mes. Indicaciones clínicas: los métodos objetivos demuestran que una mayor duración de sueño de lo que manifiestan. No suelen aparecer siestas.

– Insomnio idiopático, conocido como insomnio de inicio en la infancia. La característica esencial es la queja de muchos años de insomnio con evolución insidiosa que ocurre desde la infancia o niñez temprana. No suele existir un estímulo desencadenante del insomnio. Indicaciones clínicas: insomnio de larga evolución con un inicio insidioso.

– Insomnio por una inadecuada higiene de sueño, los sujetos que lo padecen no tienen un horario de sueño correcto, consumen sustancias o realizan actividades activadoras que dificultan el inicio de sueño, o usan la cama para otras actividades. Indicaciones clínicas: horarios de sueño variables, con siestas diurnas.
A partir de la década de los 90 se empezó a dar importancia a lo que llamamos higiene del sueño, ésta es fundamental para una buena calidad de vida. La falta de orden en esta función y, la disminución de horas de sueño nos provoca una fatiga que merma la capacidad física y mental de las personas.
Cuando hablamos de una higiene inadecuada nos referimos a una alteración constante en las rutinas diarias que hoy en día se sabe influyen en nuestro sueño. Por ejemplo no ir cada día a dormir a la misma hora, las cenas abundantes, ingesta de alcohol , la práctica de ejercicio duro pocas horas antes de acostarnos, favorecen a que tengamos una mala noche. Repetir constantemente unas rutinas antes de iniciar el sueño nos ayudarán a mantener unos buenos hábitos que facilitaran una buena calidad del sueño.
Sabemos que hay personas que no siguen unas rutinas diarias, es por esto que no es conveniente ni solución que si una noche dormimos poco o nos cuesta iniciar el sueño al día siguiente vayamos a la cama antes en un intento de dormir más. Lo que sucederá es que nos dormiremos pronto porque tenemos sueño acumulado pero nos despertaremos a las pocas horas sin poder conciliar el sueño de nuevo.
Nuestro ritmo de vigilia-sueño se rige por un “reloj interno” que es necesario tener “en hora”. Para ello es imprescindible que mantengamos unos horarios más o menos fijos tanto de comida como de horas de ir a la cama. La anarquía en estos horarios puede llegar a acarrear un grave insomnio.

Insomnio infantil por hábitos incorrectos,

*subtipo asociaciones incorrectas, cuando los padres asocian el inicio de sueño con elementos que el niño demanda y en ausencia de estos elementos no aparece el sueño o se retrasa. Indicaciones clínicas: múltiples despertares nocturnos que requieren al cuidador para volver a conciliar el sueño.

*subtipo ausencia de límites, el niño presenta dificultad para iniciar o mantener el sueño. Rechazan ir a la cama a la hora de acostarse o volver a ella después de despertarse durante la noche. Los cuidadores no son capaces de imponer límites para conseguir una conducta apropiada. Indicaciones clínicas: los cuidadores demuestran una incapacidad para imponer límites para establecer conductas adecuadas al inicio del sueño.

Insomnio asociado a un trastorno mental, el insomnio está presente como mínimo durante un mes. Tiene diagnosticado un trastorno mental que temporalmente convive con el insomnio (puede aparecer días o semanas después).

Insomnio debido al consumo de drogas o medicación.

Se caracteri¬za por una reducción de la somnolencia o una supresión del sueño debido a consumo de sustancias que afectan al Sistema Nervioso Central. Existen múltiples tóxicos dentro de este grupo. El consumo de heroína, cocaína, LSD, anfetaminas, éxtasis, estimulantes, etc. condicionan graves alteraciones del sueño, del tipo de insomnio. El insomnio por heroína se observa sobre todo durante su síndrome de abstinencia mientras que en las otras sustancias el insomnio es evidente durante su consumo.
Existe un grupo de sustancias, más toleradas socialmente, que denominamos Xantinas (café, té, cacao, colas) que también producen alteraciones del sueño. El consumo excesivo de todas ellas o incluso en personas sensibles, un uso moderado, puede ocasionarles una dificultad para iniciar el sueño. Son sobre todo desaconsejables en niños (las colas).
Otros agentes tóxicos que modifican el sueño son la nicotina y el alcohol. La nicotina puede dificultar el inicio del sueño, en los grandes fumadores y sobre todo puede condicionar despertares nocturnos que serían consecuencia de un síndrome de abstinencia. El cuerpo del gran fumador le reclama la dosis de droga, nicotina, durante la noche.
El alcohol ha sido una de las sustancias más usadas por el hombre como inductor del sueño desde la antigüedad. Hoy en día conocemos que a pesar de que el alcohol posee una leve acción relajante y por lo tanto facilita la aparición del sueño, el efecto real durante la noche es que impide llegar a las fases profundas por lo que el paciente que lo consume para tener un mejor sueño en realidad lo que hace es provocarse un sueño más corto y mucho menos reparador.
Siempre hemos de interrogar al paciente que consulta por insomnio si consume algún tipo de medicamento, ya que algunos de ellos pueden ser causa o agravar su problema de mal dormir. Así por ejemplo los corticoides, las teofilinas, los preparados tiroideos, los agentes anti cancerígenos, pueden dar lugar a insomnio. Los antihipertensivos, y algunos antidepresivos, pueden dar lugar a somnolencia diurna y los diureticos pueden ser causa de fraccionamiento del sueño por ocasionar despertares nocturnos debidos a un aumento de la diuresis.

Insomnio debido a una enfermedad médica:

• Insomnio en enfermedades reumáticas como la fibromialgia.
• Insomnio por enfermedades cardíacas: como la Angina nocturna (isquemia miocárdica durante el sueño).
• Insomnio por enfermedades endocrinas y metabólicas como el hipertiroidismo.
• Insomnio por enfermedades infecciosas: como la enfermedad del sueño provocada por la picadura de la mosca Tse-Tse que inocula el protozoo “trypanosoma brucei
• Insomnio por enfermedades neurológicas: como los accidentes vasculares cerebrales, la corea de Huntington, la enfermedad de Alzheimer, algunas formas de epilepsia, las cefaleas, los traumatismos craneales, Hemibalismo, síndrome de Guilles de la Tourette, síndrome de Shy Drager, insomnio familiar fatal, Disautonomía familiar y Encefalopatía Bismútica.
• Insomnio por enfermedades respiratorias. El asma y la insuficiencia respiratoria obstructiva crónica son las dos enfermedades de este grupo que cursan con alteraciones del sueño.
• Insomnio por enfermedades digestivas: como la Esofagitis.
• Insomnio por enfermedades psiquiátricas: como los trastornos depresivos (depresión mayor, trastornos bipolar, distímico, Ciclotímico, depresión Atípica y depresión Atípica bipolar), trastornos por ansiedad (trastornos fóbicos, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático), trastornos Somatiformes (trastorno por somatización, trastorno de conversión, Hipocondriasis y trastorno de dolor Psicógeno), trastornos de personalidad y trastornos esquizofrénicos.

– Insomnio inespecífico, no debido al uso de sustancias ni enfermedad médica.

– Insomnio fisiológico (orgánico), inespecífico.

 Una vez es diagnosticado el trastorno y se conocen las causas del mal dormir puede iniciarse el tratamiento. El tratamiento siempre es distinto según cual sea la causa que lo provoca.

 

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